فیزیوتراپی در عارضه بی ثباتی مفصل شانه

مفصل شانه از مهم ترین مفاصل بدن می باشد جهت تحرک هر چه بیشتر اندام فوقانی طراحی‌ شده است و به طور طبیعی نیازمند آن می باشد که ثبات آن توسط عواملی فراهم شود. این عوامل رو می توان به دو دسته داینامیک (عضلات) و استاتیک (لیگامان ها و‌ کپسول مفصلی) تقسیم بندی کرد؛ در نتیجه آسیب به هر کدام از این ساختار ها ثبات مفصل شانه را به خطر می اندازد.

در شکل های زیر نگاهی به آناتومی شانه می اندازیم

یکی از عوارضی که مفصل شانه را درگیر می کند بی ثباتی مفصل شانه می باشد. به طور کلی بی ثباتی مفصل شانه در منابع به دو دسته کلی ناشی از ضربه مستقیم (traumatic) و غیر ضربه ای (Atraumatic) تقسیم بندی می شود که در هر کدام یک از این دو شرایط مفصل شانه دچار دامنه حرکتی بیش از حد طبیعی (hypermobility) می گردد که به طور مفصل در ادامه مقاله به بی ثباتی atraumatic می پردازیم

Atraumatic hypermobility

در این نوع از بی ثباتی مفصل شانه به طور معمول عناصر استاتیک اطراف مفصل شانه (لیگامان ها و کپسول مفصل و لبروم (لبروم بافت نرمی است که باعث افزایش استحکام اتصال استخوان بازو به استخوان کتف می شود)) به همراه عناصر داینامیک (عضلات اطراف شانه) دچار نوعی بی کفایتی شده و وظیفه خود را در جهت ایجاد ثبات شانه در طی حرکات مختلف به خصوص در دامنه های آخر حرکت ایفا نمی کنند‌. بی ثابتی Atraumatic خود به طور کلی به دو دسته یک جهتی (unidirectional) و چند جهتی (multidirectional)  تقسیم بندی می شود.

بی ثبات یک جهتی (unidirectional)

بی ثباتی یک جهتی (unidirectional) خود را در جهات ۱-قدام، ۲-خلف و ۳-تحتانی مفصل شانه نشان می دهد و در صورتی که درمان نشود به تدریج لیگامان ها و عضلات اطراف مفصل شانه کفایت خود در جهت تامین ثبات مفصل را  از دست داده و سر استخوان بازو در جهات ذکر شده از حفره ای که در آن قرار گرفته (glenoid fossa) خارج می شود. در ادامه مطلب سه نوع دررفتگی مورد اشاره را به اختصار توضیح خواهیم داد:

• بی ثباتی قدامی

این بی ثباتی معمولا موقعی اتفاق می افتد که نیرویی در جهت خلف به قدام در حالی که مفصل شانه در حرکات ابداکشن (بالا بردن دست از کنار تنه) و اکسترنال روتیشن (چرخش خارجی) قرار دارد وارد می شود و سر استخوان بازو را به سمت جلو هل می دهد. اغلب در ورزشکارانی که ملزم به انجام این دو حرکت می باشند (مانند ورزش هایی پرتابی) ریسک ابتلا به بی ثباتی قدامی افزایش می یابد.

• بی ثباتی خلفی

شیوع کمتری دارد و هنگامی که شانه در در حالت فلکشن (بالا آوردن دست به سمت جلو) قرار دارد نیرویی به جهت خلف وارد شده و سر استخوان بازو را به جهت خلف مفصل شانه هل می دهد.

• بی ثباتی تحتانی

این بی ثباتی در اثر فلج و ضعف شدید عضلات روتاتور کاف (چرخنده های مفصل شانه) به وجود آمده و اغلب در بیماران ضایعات عصبی مانند بیماران سکته ای مشاهده می شود.

در تصاویر انواع حرکات مفصل شانه و مکانیزم دررفتگی قدامی و خلفی نشان داده شده است

بی ثباتی چند جهتی  (multidirectional)

به طور ساده هنگامی که بی ثباتی مفصل شانه در بیش از یک جهت وجود داشته باشد این اصطلاح به آن اطلاق می شود. در این عارضه سر استخوان بازو در همه جهات حرکات اضافی غیر طبیعی را از خود نشان می دهد. باید خاطر نشان کرد که در بعضی افراد به دلالیل وراثتی و ژنتیکی ممکن است یک شلی لیگامانی به طور کلی در بدن فرد وجود داشته باشد و ریسک ابتلا به این نوع بی ثباتی را افزایش می دهد.

اختلالات و محدودیت های شایع در  Atraumatic hypermobility

اختلالات معمولا به صورت مزمن بوده و به صورت دررفتگی های پیاپی و درد ناشی از تحت تاثیر قرار گرفتن بیومکانیک مفصل شانه خود را بروز می دهند. همچنین این بیماران در صورتی که بر روی شانه درگیر خود بخوابند دچار درد می شوند.
در بی ثباتی قدامی فرد قادر به انجام ورزش هایی مانند شنا، پرتاب نیزه (به بطور کلی ورزش های پرتابی)، والیبال و... فعالیت هایی که مفصل شانه در حالت چرخش خارجی و ابداکشن قرار می دهند، نخواهد بود‌.
همچنین در بی ثباتی خلفی فعالیت هایی مانند گلفت یا ورزش هایی که شامل کشیدن مفصل شانه به سمت خلف می شوند جزو‌ محدودیت ها می باشد.

تشخیص بی ثباتی مفصل شانه

به طور معمول در تشخیص بی ثباتی های atraumatic مفصل شانه از تست های فیزیکی استفاده می شود و در ابتدا نیازی به عکس برداری و یافته های رادیولوژیک نمی باشد.

• تست  Apprehension

این تست جهت تشخیص بی ثباتی قدامی مفصل شانه استفاده می گردد. در این تست بیمار به صورت طاق باز روی تخت قرار می گیرد در حالی که شانه او توسط فیزیوتراپیست به ابداکشن و چرخش خارجی برده می شود و استخوان بازو به سمت جلو هل داده می شود (مطابق شکل زیر). اگر بیمار ناگهان دچار ترس شد و دست خود رو به سمت عقب فشار دهد بیانگر مثبت بودن تست می باشد .

۲- تست  jerk

این تست جهت تشخیص بی ثباتی خلفی مفصل شانه به کار می رود.
در این تست بیمار بر روی تخت به صورت نشسته قرار می گیرد و در حالی که درمانگر دست او را به ۹۰ درجه فلکشن و چرخش داخلی می برد و سپس نیرویی را در جهت خلف مفصل شانه به دست بیمار وارد می کند (مطابق شکل زیر). ایجاد ترس و درد آشنا در بیمار و صدای غیرطبیعی نشان دهنده مثبت بود تست است.

۳_ تست sulcus sign

این تست جهت تشخیص بی ثباتی تحتانی مفصل شانه مورد استفاده قرار می گیرد.
در این تست بیمار بر روی تخت به صورت نشسته قرار می گیرد و درمانگر دست فرد را به سمت پایین می کشد و در صورت درد و ترس و مشاهده یک حفره در قسمت بالا و قدام شانه تست مثبت می باشد. (مطابق شکل زیر)

 درمان بی ثباتی مفصل شانه

درمان عارضه بی ثباتی مفصل شانه را به طور کلی می توان به دو روش جراحی و فیزیوتراپی تقسیم بندی کرد و در صورتی که عارضه ای جدی مانند شکستگی استخوان کتف یا بازو مشاهده نشود، فیزیوتراپی در خط اول درمان قرار می گیرد. البته باید توجه داشت در اگر درمان فیزیوتراپی موثر واقع نشود رویکرد جراحی جهت ایجاد ثبات (مانند ترمیم لبروم و کپسول مفصلی) به کار می رود.

به طور کلی درمان بی ثباتی در مفصل شانه را می تواند به ۵ فاز مختلف تقسیم بندی کرد که به جزئیات هر کدام ذکر می شود

• فاز اول (دو هفته اول) بی ثباتی شانه

1. بیمار از انجام حرکات چرخش خارجی و ابداکشن به صورت کنترل نشده منع می شود
2. بازوی بیمار در اسلینگ (آویز دست) قرار گرفته و اسلینگ فقط در هنگام انجام تمرینات جدا می گردد. طول مدت قرار گرفتن در اسلینگ بستگی به سن بیمار دارد به طوری که به ترتیب در افراد پایین تر از  ۲۰ سال به مدت سه تا چهار هفته، در افراد بین ۲۰ تا ۳۰ سال به مدت دو تا سه هفته و در افراد بالای ۳۰ سال مدت ۱۰ تا دو هفته استفاده می گردد
3. درد بیمار بواسطه مدالیته هایی مانند تنس، یخ و موبیلیزیشن کنترل می شود.
4. حرکات ملایم در مفصل شانه در دامنه کنترل شده و حرکات در مفصل آرنج تا حدود ۱۳۰ درجه از دامنه حرکتی آغاز می گردد.
5. تقویت عضلات ثبات دهنده استخوان کتف در این فاز آغاز می گردد . (مطابق تصاویر زیر)

• فاز دوم (هفته سوم تا چهارم) بی ثباتی مفصل شانه

1.  ۱۴۰ درجه دامنه حرکتی فلکشن و ۴۰ درجه دامنه حرکتی چرخش خارجی شانه انجام می شود
2. مطابق شکل تمرینات پسیو و اکتیو در مفصل شانه نیز به برنامه درمانی بیمار در این فاز آغاز می گردد
3. تقویت عضلات روتاتور کاف به صورت ایزومتریک (بدین معنا که بیمار انقباض عضلات خود را در حد ثابت و چند ثانیه نگه میدارد که این کار می تواند با کمک دیوار انجام شود) مطابق شکل انجام می شود:

• فاز سوم (هفته ۴ تا ۸) بی ثباتی شانه

1.   ۱۶۰ درجه دامنه حرکتی فلکشن و ۴۰ درجه دامنه حرکتی در حالی که شانه در ۴۵ درجه ابداکشن (بالا آوردن دست از کنار تنه) قرار دارد انجام میشود.
2. تقویت عضلات روتاتور کاف در این مرحله از ایزومتریک به تمرینات زنجیره باز پیشرفت می کند و به طور آهسته از وزنه، ترا باند و دمبل استفاده می شود.(انواع این  تمرینات را در شکل زیر مشاهده می کنید).

فاز ۴ و ۵ (هفته هشتم تا شانزدهم) بی ثباتی مفضل شانه

1. تمرینات در دامنه کامل حرکتی انجام می گردد
2. تمرینات تقویتی به صورت پیشرفته به همراه وزنه و با تکرار های زیاد انجام می گردد
3.  تمرینات پیشرفته مانند تمرینات plyometrics به برنامه تمرینی بیمار اضافه می گردد (مطابق شکل های زیر)

 در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.