یکی از انواع جراحی هایی که برای مفصل زانو انجام میشود آرتروپلاستی مفصل زانو یا همان جراحی تعویض مفصل زانو میباشد که معمولا در افراد مسن با درگیری شدید زانو که به سایر درمان های غیرجراحی (مانند دارودرمانی و فیزیوتراپی و... ) مقاوم بوده اند، انجام میشود. هدف از آرتروپلاستی مفصل زانو، کاهش درد و بازگشت عملکرد و ثبات مفصل زانو به عنوان مفصلی تعیین کننده در فعالیت های روزمره فرد می باشد. بعد از این جراحی ، بیمار برای به دست آوردن مجدد توانایی کنترل و حرکت مفصل زانو و پیشگیری از عوارض ثانویه جراحی به فیزیوتراپی نیاز دارد. در این مطلب به مداخلات و اهداف فیزیوتراپی پس از جراحی آرتروپلاستی زانو پرداخته میشود.
-
ساختار و بیومکانیک مفصل زانو
زانو از یک مفصل اصلی بین استخوان درشت نی و استخوان ران (Tibiofemoral joint) و همچنین یک مفصل کشککی-رانی (Patellofemoral joint) تشکیل شده است.
در مفصل بین تیبیا و ران، عمدتا حرکات خم کردن و صاف کردن ، و مقداری هم حرکت چرخش داخلی و چرخش خارجی وجود دارد. دامنه طبیعی حرکت خم کردن زانو حدود ۱۳۰ تا ۱۵۰ درجه می باشد.
حرکات چرخش داخلی و خارجی مفصل زانو با اینکه مقدار کمی دارند اما وجود آنها برای شروع خم کردن یا صاف کردن طبیعی زانو در وضعیت های مختلف زنجیره باز یا بسته ، ضروری می باشد . دانش فیزیوتراپیست از این اصول چرخش محوری زانو، به ویژه بعد از جراحی تعویض مفصل زانو، برای شروع مجدد خم کردن زانو ارزش درمانی بالایی دارد.
ثبات این مفصل توسط کپسول، عضلات مرتبط (از جمله گروه عضلات همسترینگ و عضله چهارسررانی) و ۴ لیگامان اصلی (لیگامان جانبی داخلی، جانبی خارجی ، لیگامان صلیبی قدامی و صلیبی خلفی) حفظ میشود.
در مفصل کشککی رانی، لازم است حین خم و راست کردن زانو این سطوح مفصلی نیز روی هم حرکت لغزشی مناسبی داشته باشند. به علت اتصال عضله چهارسر رانی به کشکک و مایل بودن خط کشش این عضله به سمت خارج، ممکن است در برخی عارضه های زانو کشکک در این مفصل به سمت خارج منحرف شود (Lateralization) و بنابراین دامنه طبیعی حرکتی زانو را محدود کند.
عضلات مرتبط با مفصل زانو:
عضلات صاف کننده:
عضله چهارسررانی ، عضله ای با سطح مقطع بزرگ و توانایی تولید گشتاور بالا در قدام ران می باشد که علاوه بر نقش بسیار مهم صاف کردن مفصل زانو، در حرکت خم کردن زانو نیز نقش کنترلی دارد و از این طریق مقدار قابل توجهی از نیروهای مخرب وارده به مفصل را جذب و کاهش می‌دهد.
ضعف عضله چهارسررانی (در اثر مثلا وقتی که مفصل زانو بطور طولانی مدت در وضعیت کاملا صاف قرار بگیرید) ، منجر به عدم توانایی در ۱۵ درجه آخر صاف کردن زانو میشود که برای فیزیوتراپیست اهمیت بالینی بسیاری دارد . (مثلا بعد از آرتروپلاستی ، به علت ترس بیمار از درد خم کردن ؛ یا استفاده از بی حرکت کننده هایی که زانو را در وضعیت کاملا صاف قرار می‌دهند ممکن است این عوارض ایجاد شود)
عضلات خم کننده:
گروه عضلانی همسترینگ، عضله سارتوریوس، گراسیلیس و گاستروکنمیوس در خم کردن زانو نقش دارند. عمدتا در اثر بی حرکتی بعد از جراحی ضعف این عضلات باعث محدودیت در توانایی خم کردن زانو می شود بنابراین باید برنامه تقویتی و بازآموزی این عضلات در برنامه درمانی در نظر گرفته شود.
آناتومی مفصل زانوی آرتروپلاستی شده:
در آرتروپلاستی ، از انواع مختلفی پروتز استفاده میشود که با توجه به تعداد اجزای پروتز جایگزین شده در سطوح مفصلی استخوانهای مفصل زانو، آرتروپلاستی به دو دسته کامل (3 کمپارتمانی) و ناکامل (تک و دو کمپارتمانی) تقسیم میشوند اما پروتکل درمانی و توانبخشی فیزیوتراپی برای هردو دسته مشابه می باشد.
عوارض بعد از جراحی تعویض مفصل زانو:
- عفونت
- بی ثباتی زانو (که می‌تواند به به دررفتگی منجر شود)
- ترومبوز ورید عمقی (DVT
- اختلالات ترمیم زخ
- بی ثباتی یا انحراف کشک
- محدودیت صاف کردن کامل زانو: بلافاصله بعد از جراحی به علت التهاب و همارتروز مفصل این محدودیت ایجاد میشود و در طولانی مدت نیز به علت ضعیف شدن عضله چهارسررانی ممکن است بیمار نتواند دامنه انتهایی حرکت را انجام دهد.
مداخلات فیزیوتراپی پس از آرتروپلاستی زانو:
بعد از جراحی، بیمار بصورت منظم تمرینات و مداخلات فیزیوتراپی در بیمارستان دریافت می‌کند و همچنین اکثرا بعد از ترخیص نیز به برنامه تمرینات خانگی یا فیزیوتراپی سر پایی در کلینیک ها نیاز پیدا می‌کنند.
-
پروتکل درمانی:
بی حرکتی مفصل زانو:
استفاده از CPM (دستگاه حرکت غیرفعال پیوسته) به عنوان بخشی از پروتکل درمانی فیزیوتراپی در روزهای ابتدایی پس از جراحی توصیه میشود. فواید این مدالیته کاهش درد بعد از جراحی، کاهش احتمال DVT و افزایش سرعت بهبود دامنه حرکتی می باشد.
پروتکل مصرف آن بستگی به روند جراحی، پروتز قرار داده شده، شرایط بافت های نرم و... دارد اما بطور کلی توصیه میشود در ۴ روز اول بیمار حداقل ۴ تا ۶ ساعت از این دستگاه استفاده کند.
وزن اندازی روی زانو:
بسته به روند جراحی و شرایط فردی بیمار، فیزیوتراپیست بیمار را به وزن اندازی روی پاها بصورت کنترل شده و با وسایل کمکی مانند عصا، واکر و کراچ توصیه می‌کند. وزن اندازی به اندازه و به موقع با تقویت خونرسانی به مفصل زانو، منجر به رفع التهاب و تورم و بازگشت سریع تر به عملکرد میشود.
تمرین درمانی:
تجویز تمرینات برای بیماران در سه فاز انجام میشود:
-
هفته ۱ تا ۴ بعد از جراحی تعویض مفصل زانو (فاز حداکثر محافظت)
- کنترل ادم و افیوژن مفصلی به کمک مدالیته های فیزیوتراپی مانند لیزر و یخ
- کاهش درد به مدالیته های فیزیوتراپی مثل یخ و جریان های الکتریکی ، CPMو تکنیک هایی از درمان های دستی برای مفصل و ساختار های مرتبط درگیر
- افزایش دامنه حرکتی و رساندن آن به حداقل ۹۰ درجه توانایی خم کردن زانو
- تمرینات دامنه حرکتی فعال و غیرفعال .مثل:
- تمرین heel slides در وضعیت های مختلف (شکل 4):
- تمرینات PROM همرا با فشار دادن زانو به سمت باز شدن کامل (شکل 5):
- کنترل همسترینگ ، چهارسررانی ، نزدیک کننده های رانی : به کمک جریان های الکتریکی و تمریناتی مانند SLR کمکی در سه وضعیت طاق باز ، دمر و خوابیده به پهلو
- تقویت عضله چهارسر رانی: مثل تمرینات با دستگاه "صندلی کوادر"، "پرس پا" و تمرین Lunge کنترل شده. و سایر تمرینات مانند صاف کردن زانو در دامنه های انتهایی با گذاشتن حوله ای زیر زانو (شکل 6):
- استفاده از تکنیک های منوال تراپی برای تحرک و اصلاح کشکک (درصورت اختلال)
- شروع راه رفتن و وزن اندازی تا حد تحمل با وسایل کمکی
- کاهش ریسک DVT با تمرین Ankle pumps و بالا قرار دادن پا
-
هفته ۴ تا ۸ بعد از جراحی تعویض مفصل زانو (فاز کنترل حرکتی)
- رساندن دامنه حرکتی به بیشتر از ۱۱۰ درج
- ایحاد توانایی وزن اندازی کامل و بدون ترس بیمار روی هردو زانو به یک اندازه
- برنامه افزایش انعطاف پذیری و کشش عضلات به ویژه عضلات پشت ساق پا ، همسترینگ ها و باند ایلیوتیبیال در ناحیه خارجی ران
- تمرینات تعادلی و تقویت حس عمقی برای بهبود کنترل عصبی-عضلانی
- تمرینات هوازی کنترل شده برای بهبود ظرفیت استقامتی قلبی-ریوی : مانند شنا، دوچرخه سواری و پیاده روی
- تمرینات قدرتی و استقامتی عضلات ران و زانو (چهارسررانی، همسترینگ، عضلات چرخاننده داخلی و خارجی ران، عضلات نزدیک کننده و دورکننده ران) برخی تمرینات عبارتند از:
- تمرینات minisquats , lung (شکل 7)
- تمرینSLR مقاومتی
- تمرینات زنجیره بسته (شکل 8)
- تمرینات Step up and down در جهات و ارتفاعات مختلف (شکل 9)
- دوچرخه ثابت
- تمرینات عملکردی sit to stand
هفته ۸ تا ۱۲ بعد از جراحی تعویض مفصل زانو) بازگشت به عملکرد(
- تمرینات فازهای قبلی بصورت پیشرفته تر و کاربردی تر براساس زندگی و فعالیت های روزمره فرد طراحی میشوند.
- آموزش سبک زندگی مناسب به بیمار:
- حفظ تعهد به ورزش و فعالیت فیزیکی بعد از اتمام دوره توانبخشی با توصیه به انجام ورزش هایی مانند دوچرخه ثابت، گلف، شنا و پیاده روی. ورزش های پرشی مانند والیبال و بسکتبال و فوتبال توصیه نمیشوند.
- آموزش حفاظت از مفصل با یادگیری نحوه انجام صحیح حرکات روزمره ، عدم وارد کردن فشار نامناسب به زانو ها ،پوشیدن کفش مناسب، حفظ تناسب اندام و وزن
توجه: تمامی تمرینات ذکر شده باید زیر نظر فیزیوتراپیست طراحی و انجام شود.
جهت درخواست انجام فیزیوتراپی توسط متخصص در منزل لطفا فرم درخواست فیزیوتراپی در منزل را پر کنید.
در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.
در صورت داشتن سوال از لینک پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.