فیزیوتراپی بعد از آسیب و جراحی رباط صلیبی قدامی زانو (ACL)

زانو یکی از مفاصل مهم بدن انسان است و ران را به ساق پا پیوند می‌دهد. در مفصل زانو، انتهای استخوان ران با سر استخوان درشت‌نی (استخوان بزرگ‌تر ساق پا) کنار هم قرار می‌گیرند.رباط‌ها (لیگمان‌ها) نوارهای محکم بافتی هستند که انتهاهای استخوان‌ها را به یکدیگر متصل می‌کنند. (طبق شکل 1) دو رباط مهم (جانبی یا کولترال) در هر طرف زانو قرار دارد:

• رباط جانبی داخلی (MCL)
• رباط جانبی خارجی (LCL)

داخل مفصل زانو، دو رباط مهم دیگر قرار دارد که بین استخوان ران و درشت نی قرار دارند:

رباط متقاطع جلویی که رباط صلیبی قدامی (ACL)نیز نامیده می‌شود.

رباط متقاطع پشتی که همان رباط صلیبی خلفی (PCL)است.

علل آسیب به رباط صلیبی قدامی زانو(ACL):

رباط شما ممکن است هنگام توقف، تغییر جهت ناگهانی، ضربه زدن به صورت عمودی با پا، چرخاندن یا کشش بیش از حد زانو (Hyperextending) دچار پارگی شود. فرود ناشیانه از یک پرش، مانند افتادن در طول سراشیبی اسکی نیز می‌تواند به ACL زانو آسیب بزند.

بر اساس تحقیقاتی که انجام شده است خطر پارگی رباط صلیبی جلویی در ورزشکاران زن بیشتر از ورزشکاران مرد است. دلیل این مسئله هم در مسائلی همچون تفاوت در قدرت عضلانی، سیستم عصبی و شرایط فیزیکی بدن است.

شکل شماره 2 ، عکس ام ار ای (MRI) را در آسیب به رباط صلیبی قدامی نشان میدهد.

جلوگیری از بروز آسیب رباط صلیبی قدامی:

با انجام تمریناتی که باعث بهبود درک حس عمقی می‌شود، مانند تعادل یک پا، می‌توان از بروز کشیدگی ACL جلوگیری کرد. به طور مثال روی یک پا ایستاده و مدت زمانی که می‌توانید تعادل داشته باشید را حساب کنید. چشمانتان را ببندید تا دشوارتر شود، یا از یک تخته تعادلی یا بالشتک استفاده کنید. این تمرین باید هم درحالت ایستاده و هم بعد از فرود از یک پرش انجام شود.

یکی دیگر از موثرترین روش‌های جلوگیری از آسیب‌های ACL ، افزایش قدرت عضلات چهارسر ران، به ویژه عضله سمت داخل به نام عضله پهن درونی(Vastus medialis) است؛ عضله چهارسر ران، شامل چهار بخش است بنام های پهن خارجی (Vastus lateralis)، پهن داخلی (Vastus medialis)، پهن میانی (Vastus intermedius) و راست رانی (Rectus femoris) که جزو قدرتمندترین و نیز حجیم ترین عضلات بدن به حساب می آید. و در تمریناتی که برای جلوگیری از بروز آسیب رباط صلیبی قدامی انجام میشود، باید از تعادل (برابری) قدرت عضلات همسترینگ و چهارسر ران اطمینان حاصل شود.

استفاده از جراحی برای درمان پارگی رباط صلیبی جلویی:

صدمات می تواند از خفیف (مانند پارگی های کوچک / رگ به رگ شدن) تا شدید (زمانی که رباط کاملاً پاره شده است) متغیر باشد. هنگامی که ACLدارای پارگی کامل است و علائم بالینی و ذهنی بی ثباتی وجود دارد، بازسازی جراحی لازم است. با این حال، بدیهی نیست که بازسازی ACLبه طور خودکار منجر به بازگشت به سطح فعالیت قبل از آسیب شود.

یادآوری این نکته مفید است که آسیب های ACL به ندرت به صورت مجزا رخ می دهد. وجود و میزان آسیب های دیگر ممکن است بر نحوه مدیریت آسیب ACL تأثیر بگذارد. در واقع مکانیسم آسیب می تواند به رباط جانبی داخلی (MCL) یا منیسک نیز آسیب برساند. سایر آسیب‌های مرتبط می‌توانند شکستگی‌های کوچک یا کوفتگی استخوان، هر دو با یا بدون آسیب غضروفی باشند.

فیزیوتراپی برای رباط صلیبی آسیب دیده :

فیزیوتراپی ACL هم برای گزینه محافظه کارانه و هم برای جراحی است. درمان محافظه کارانه آسیب ACL می تواند بهترین انتخاب برای بیماران کم تحرک باشد. در واقع سن بیمار، فعالیت‌های ورزشی و مهم‌ترین علائم بی‌ثباتی در فعالیت‌های روزمره زندگی، باید هنگام تصمیم‌گیری برای اعمال جراحی برای ACL یا عدم جراحی در نظر گرفته شود. در این موارد یک برنامه فیزیوتراپی برای بازیابی کامل دامنه حرکتی (ROM)، یک برنامه جامع تقویت و بازیابی حس عمقی و یک تمرین الگوی راه رفتن طبیعی می تواند بهترین پروتکل توانبخشی باشد. اما اگر بی ثباتی علامتی زانو پس از فیزیوتراپی یا پس از تنظیم فعالیت کاهش نیابد، جراحی رباط صلیبی قدامی توصیه می شود؛ که ممکن است از مداخلات متعدد به دلیل آسیب بیشتر منیسک و غضروف جلوگیری کند.

چه روش درمانی شما جراحی باشد و چه نباشد، شما به جلسات متعددی فیزیوتراپی نیاز دارید تا بتوانید قدرت را به زانوی خود برگردانید و آن را حرکت دهید و به شرایط قبل از آسیب برسید. این جلسات معمولا 1 الی 4 هفته بعد از جراحی شروع می شوند. فیزیوتراپی می تواند چند ماه طول بکشد و برای بهبود کامل امکان دارد 6-12 ماه طول بکشد.

اهداف اصلی فیزیوتراپی برای آسیب ACL:

• به دست آوردن دامنه حرکتی کامل زانو
• ترمیم قدرت عضلانی و حس عمقی
• به دست آوردن ثبات خوب و کافی
• رسیدن به بهترین سطح عملکردی ممکن (پیاده روی، دویدن، پریدن...)
• کاهش و جلوگیری از خطر آسیب مجدد
• بازگشت به ورزش

مراحل توانبخشی ACL:

مداخله فیزیوتراپی را می توان به مراحل زیر تقسیم کرد:

• مرحله حاد
• مرحله قبل از جراحی یا درمان محافظه کارانه
• مرحله بعد از جراحی
• بازگشت به ورزش

اما در این مقاله، میخواهیم به مداخلات فیزیوتراپی بعد از جراحی ACL  بپردازیم.

بعد از جراحی

پس از جراحی، بیمار در زانوی خود احساس درد و تورم دارد. همچنین محدودیت شدید دامنه حرکتی در زانو دیده میشود و بیمار نمیتواند زانوی خود را به راحتی صاف کند و درواقع در عمل صاف کردن زانو که Extension نام دارد، با مشکل مواجه است(Extension lag). بنابراین فیزیوتراپی بعد از عمل رباط صلیبی ضروری است.

فیزیوتراپی، اولا با تقویت گردش خون و تحرک ناحیه آسیب دیده به کاهش درد و التهاب کمک می کند. ثانیاً به بازیابی دامنه حرکتی و تقویت ماهیچه هایی که از مفصل زانو حمایت می کنند کمک می کند. ثالثاً، به جلوگیری از تشکیل بافت اسکار و سفتی مفاصل که می تواند مانع از بهبودی شود و منجر به عوارض طولانی مدت شود، کمک خواهد کرد. 

مطابق با دستورالعمل های توانبخشی ACL یک برنامه فیزیوتراپی خوب به دستیابی به اهداف هفته به هفته بستگی دارد.

• " هفته اول و دوم  "

• صلح و عشق (Peace and Love) :

1. از مصرف یخ و داروهای ضد التهابی خودداری کنید زیرا ممکن است در بهبود بافت اختلال ایجاد کنند.
2. برای کاهش تورم زانو را بالا ببرید و کمپرس کنید.
3. هدف اکستنشن (صاف کردن زانو) کامل و 70 درجه فلکشن (خم کردن) تا پایان هفته اول است.(شکل شماره 3)
4. تمرینات تقویتی عضلات ساق پا، همسترینگ و چهارسر ران را می توان در حالت خوابیده انجام داد.
5. تحمل وزن اولیه مفید به نظر می رسد و ممکن است درد کشکک رانی را کاهش دهد. حرکت اولیه بی خطر است و ممکن است به جلوگیری از مشکلات مربوط به داخل مفصلی بعدی، کمک کند.

" هفته سوم و چهارم "

• هدف اول، حفظ اکستنشن(صاف کردن زانو) کامل و افزایش درجه فلکشن(خم کردن زانو) هفته به هفته است.
• سعی کنید در تلاش برای راه رفتن با یک عصا، مرحله ایستادن را واقعاً افزایش دهید.با کنترل خوب همسترینگ/چهارسر ران، استفاده از عصا را می توان زودتر کاهش داد.
• تمرینات تقویتی عضلات ساق پا، همسترینگ و چهارسر ران را می توان به صورت نشسته با استفاده از دوچرخه ثابت یا وزنه های سبک انجام داد. پیشرفت تمرین بستگی به درد، تورم و کنترل عضله چهار سر ران دارد.

"هفته پنجم و ششم "

• در این مرحله، تمرینات تعادل و کنترل حرکتی شروع می‌شود.
• این تمرینات شامل تمرینات ورزشی مثل بالانس کردن روی دیسک برای بهبود تعادل و کنترل حرکتی است.

"هفته هفتم و هشتم "

• پیشرفت بارگذاری روی مفصل از این به بعد اساسی است.
• تمرین حس عمقی و هماهنگی می تواند بیشتر برای نیازهای ورزشی فردی بیمار باشد.
• اگر بیمار تمایلی به بازگشت به ورزش ندارد، این تمرینات نیازهای ADL(فعالیت های روزمره) او را برآورده می کند مانند بالا رفتن از پله ها، پیاده روی در سربالایی یا سرازیری و...

"هفته نهم تا دوازدهم  "

• در این مرحله، تمرینات استقامتی انجام می‌شود تا بیمار توانایی انجام فعالیت‌های روزمره خود را بهبود بخشد.
• این مرحله تمرینات شامل دویدن، پرش و تمریناتی از این دست هستند.

تمریناتی که در اینجا خلاصه شده، متداول‌ترین تمریناتی است که پس از جراحی ACL استفاده می‌شود.

اما شاید فیزیوتراپیست شما تمرینات ویژه‌ای را برای شما تدارک ببیند. قبل از انجام هر تمرینی حتماً با او مشورت کنید.

حرکت کششی ساق با حوله به صورت نشسته :

در حالت مناسبی که راحت هستید بنشینید و به صورت شکل کف پای آسیب دید را درون حوله قرار دهید و دو طرف حوله را با دو دست خود بگیرید(شکل شماره 4). حالا مطابق شکل حوله را به سمت بدن خود بکشید، به صورتی که انگشتان پایتان به سمت شما کشیده شوند(شکل شماره 5). این تمرینان را ۲ ست ۳۰ ثانیه ای تکرار کنید.

.

حرکت کششی همسترینگ طاق باز (صورت رو بالا) :

مطابق (شکل شماره 6) بنشینید و کف پای آسیب دیده خود را درون حوله قرار دهید و با دو دست خود دو طرف حوله را محکم بگیرید.

به پشت و به صورت طاق باز دراز بکشید و پای آسیب دیده را بالا بیاورید، تا جایی که در پشت ساق پای خود کشش را احساس کنید.(شکل شماره 7) این حالت برای برای ۳۰ ثانیه نگه دارید. روزی ۲ بار و هر بار به مدت ۳۰ ثانیه این تمرین را انجام دهید.

انقباض عضله چهارسر ران :(quad sets)

انقباض عضله چهارسر ران کمک می‌کند ماهیچه‌های بالای ران خود را تقویت کنید. با این کار، عضله‌های چهار سر را منقبض کرده و محکم نگه دارید. این تمرین را با هشت تا دوازده بار تکرار، چندین بار در طول روز انجام دهید.

• در حالیکه پای آسیب دیده جلویتان صاف و کشیده است، روی زمین بنشینید.
• ماهیچه‌های بالای ران را با فشردن زیر زانوی صاف روی زمین محکم کنید
• شش ثانیه نگه داشته و بعد ده ثانیه استراحت کنید.

اگر زیر کاسه زانو احساس ناراحتی می‌کنید، می‌توانید حوله کوچکی را رول کرده و زیر زانو قرار دهید.

حرکت کشویی پاشنه (heel slide):

حرکت کشویی پاشنه کمک می‌کند محدودیت حرکتی خود را رفع نمایید و عضله‌های بالای ران را تقویت می‌نماید. این تمرین را با 2 تا 4 بار تکرار، چندین بار در طول روز انجام دهید.

• روی زمین یا تخت با پای صاف دراز بکشید.
• به آرامی پاشنه پایتان را به سمت باسن خود جمع کنید، پاشنه روی زمین یا تخت است. زانو خم می‌شود.
• به حرکت پاشنه ادامه داده و زانو را خم کنید تا جایی که کمی برایتان سخت شود و کمی پشت داخل زانو احساس کنید.
• شش ثانیه این حالت را نگه دارید.
• زانو را صاف کنید تا پا کاملاً روی زمین یا تخت قرار بگیرد(شکل شماره 9).

بالا آوردن پاشنه (Heel raises) :

بالا آوردن پاشنه باعث تقویت عضلات ساق پا میشود. این تمرین را با 8 تا 12 بار تکرار، چندین بار در طول روز انجام دهید.

• فاصله ی پاها از هم 10 سانتی متر باشد در حالی که دست‌ها روی میز یا صندلی جلویتان قرار دارد.
• به آهستگی پاشنه پایتان را از زمین بلند کنید در حالیکه زانو صاف است. 6 ثانیه نگه دارید بعد به آرامی پاشنه‌ها را به سمت زمین پایین بیاورید. (شکل شماره 10)

انقباض ماهیچه سرینی (Glute sets):

انقباض ماهیچه سرینی باعث تقویت عضله‌های نشیمنگاه (باسن) می‌شود. عضله‌های نشیمنگاه در چرخیدن و دراز کردن پاها مهمند. این تمرین را با 8 تا 12 بار تکرار، چندین بار در طول روز انجام دهید.

• روی پشتتان دراز کشیده و روی آرنج‌ها تکیه بدهید.
• نشیمنگاه خود را تا جای ممکن سفت کرده و 6 ثانیه نگه دارید.(شکل شماره 11)

بالا آوردن پا با زانوی صاف (straight leg raise to the front):

بالا اوردن پا با زانوی صاف به تقویت عضله‌های بالای ران و اطراف باسن کمک می‌کند، 8 تا 12 بار تکرار کنید

• روی پشت دراز بکشید. زانوها خم است و کف پای روی زمین قرار دارد. پای آسیب دیده باید صاف باشد (در زمان انجام این تمرین، قسمت پایین کمر باید انحنای طبیعی داشته باشد. کمر در صورتی انحنای طبیعی دارد که بتوانید دست صاف خود را بین زمین و گودی کمر قرار دهید، در حالیکه کف دست زمین را لمس می‌کند و کمر با پشت دست در تماس است).
• عضله‌های ران پای آسیب دیده را محکم کرده و پشت زانو را روی زمین فشار دهید. زانو را صاف نگه دارید.
• عضله‌های ران باید محکم باشد، پای آسیب دیده را به سمت بالا بلند کنید به نحوی که پاشنه تقریباً 30 سانتی متر از زمین فاصله دارد. 5 ثانیه نگه داشته و بعد به آرامی پایین بیاورید.(شکل شماره 12)

در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.