ضایعات دیسک کمر (Intervertebral Disk Lesions) _ بخش اول

مهره ها در ستون فقرات از دو بخش قوس پشتی و تنه جلویی تشکیل شده‌اند. تنه قسمت جلویی مهره است که بزرگترین بخش مهره را تشکیل می‌دهد و قسمت اعظم تحمل وزن توسط مهره ها، توسط همین تنه انجام می‌شود. ین تنه های مهره‌ای توسط دیسک های بین مهره‌ای با هم مفصل می‌شوند. دیسک های بین مهره‌ای از یک بخش محیطی به نام آنالوس که که یک مجموعه رشته فیبر است و به صورت یک پوشش کاملا اطراف بخش مرکزی دیسک که نوکلئوس نام دارد را می‌گیرد. قوس پشتی مهره شامل دوتا زائده عرضی در طرفین، یک زائده خاری در خط وسط، چهار تا مفصل کوچک به نام فست (Facet) دوتا بالایی و دو تا پایینی می‌باشد که با مهره‌ی بالایی و پایینی مفصل می‌شوند. این مهره ها به گونه‌ای قرار گرفته اند که در بخش پشتی تنه مهره، یک کانال از گردن تا ناحیه دنبالچه تشکیل می‌شود که کانال نخاعی نام دارد و محل قرار گیری نخاع است. هم چنین در بین هر دو مهره یک سوراخ ریز قرار دارد که برای خارج شدن اعصاب نخاعی است و سوراخ بین مهره‌ای نام دارد. به طور کلی مهره ها یک سری ویژگی های کلی دارند و در هر ناحیه از ستون فقرات هم با توجه به نیازهای آن ناحیه یک سری تغییرات و تطابقات پیدا کرده‌اند.

ستون فقرات یک سری حرکات دارد که در شکل زیر نشان داده شده‌اند:

ستون فقرات کمری از پنج مهره تشکیل شده‌ است که چهار مهره نخست ساختاری مشابه داشته ، اما مهره پنجم به علت مفصل شدن با استخوان ساکروم تطابقاتی با این ناحیه پیدا می‌کند.  کانال نخاعی (سوراخ مهره‌ای) در ناحیه کمری مثلثی شکل بوده که بزرگ ‌تر از کانال نخاعی در ناحیه توراسیک و کوچک تر از ناحیه گردنی است. در ناحیه کمری ستون فقرات ، یکسری رباط های (لیگامان) کلی داریم که در سایر نواحی ستون فقرات هم دیده می‌شوند و یکسری رباط های خاصی هم داریم که فقط مربوط به این ناحیه هستند. این رباط ها حرکات ناحیه کمر را محدود می‌کنند و ثبات را در ناحیه کمری ایجاد می‌کنند. آسیب و درگیری این رباط ها، می‌تواند منشأ بسیاری از کمر درد ها باشد .

همانطور که گفته شد، دیسک بین مهره‌ای متشکل از دو عنصر آنالوس که در محیط و نوکلئوس (هسته) که در مرکز قرار گرفته است می‌باشد. دیسک بین مهره‌ای به مهره ها اجازه وجود حرکت را می‌دهد و اگر دیسک نبود حرکت مهره ها روی هم به این صورتی که می‌بینیم میسر نبود. علاوه بر آن دیسک بین مهره‌ای ساختاری بسیار مهم در تحمل وزن است، خصوصا در ناحیه کمری. ساختار آنالوس به گونه‌ای است که بتواند مقدار بسیار زیاد نیروهای کششی که از طرف هسته ژلاتینی دیسک وارد می‌شود (حین کارهای مختلف)، را بتواند تحمل کند و پاره نشود. آنالوس از قسمت پشتی توسط یک رباط به نام رباط طولی پشتی (Posterior Longitudinal Ligament) حمایت می‌شود ولی در ناحیه پشتی_خارجی این حمایت را ندارد و همین مسئله احتمال فتق دیسک را در این ناحیه بیشتر می‌کند. هسته دیسک در مرکز قرار گرفته و 70 تا 90 درصد آن را آب تشکیل می‌دهد و با افزایش سن از مقدار این آب کاسته می‌شود.

 آسیب شناسی دیسک کمر

بسیاری از نا بهنجاری های ستون فقرات و هم چنین فتق دیسک، می‌توانند سبب بروز سیاتیکا (درد در مسیر عصب سیاتیک) شوند. به عنوان مثال تغییرات تخریبی و هایپرتروفی مفاصل فست می‌تواند سبب تنگ شدن سوراخ بین مهره‌ای که محل عبور عصب نخاعی است شود و سبب ایجاد فشار به عصب شده و می‌توان  سبب ایحاد سیاتیکا شود.

با وجود تشخیص های افتراقی فراوان در بروز سیاتیکا، یکی از شایع‌ترین موارد در این زمینه، وجود فتق دیسک بین مهره‌ای می‌باشد.

در 98 درصد از موارد، فتق دیسک در دیسک بین مهره‌ای مهره‌های چهارم و پنجم کمری (L4_L5) و بین مهره پنجم کمر با مهره اول ساکروم (L5_S1)، اتفاق می‌افتد. هم چنین در بیماران مسن تر احتمال بروز فتق دیسک در دیسک های L2_L3 و L3_L4 نیز افزایش می‌یابد.

یکی از دلایل بروز فتق دیسک، نقص های فیزیولوژیک مربوط به خود دیسک است. از جمله این دلایل می‌توان به موراد زیر اشاره نمود:

1. موازی بودن جهت فیبرهای آنالوس در پشت و خارج ( در حالت معمول فیبرهای آنالوس در هر لایه با لایه دیگر زاویه 120 درجه می‌سازند و موازی نیستند).
2. کمتر بودن میزان فیبرهای آنالوس در پشت و خارج.
3. ضعیف تر بودن میزان تغذیه دیسک در خلف و خارج.
4. ضعف بیش از حد نرمال رباط طولی پشتی (Posterior Longitudinal Ligament) که امکان فتق دیسک را در صورت فشار زیاد به این ناحیه، بالا می‌برد.

نحوه‌ی ایجاد فتق دیسک

دیسک مفصلی به دو صورت حاد و مزمن می‌تواند دچار فتق شود.

• فتق حاد

در این فتق یک فشار ناگهانی و زیاد که عموما به صورت پیچشی (torsional) است، سبب پارگی فیبرهای آنالوس شده و در ادامه مایع ژلاتینی هسته به بیرون رانده می‌شود و به اعصابی که از دو طرف خارج می‌شوند فشار آورده و یا این اعصاب را تحریک می‌کند.

• فتق مزمن

در این فتق، فشار های مکرر و کم در طولانی مدت، به خصوص در شغل های اداری نشسته و یا افرادی که طولانی مدت می‌ایستند، سبب پارگی های زیاد و تخریب در آنالوس شده و سرانجام مایع هسته خارج شده و به اعصاب فشار می‌آورد. مشخص شده است که در این موارد، اشکال از هسته (نوکلئوس) دیسک است نه آنالوس. به گونه‌ای که اگر نوکلئوس دیسک سالم باشد، هر قدر که فشار عمودی بدون چرخش (Torsion) به آن وارد شود، دیسک پاره نمی‌شود. در برخی موارد نیز استخوان جسم (تنه) مهره شکسته شده؛ درحالی که هنوز دیسک سالم مانده است.

 انواع فتق دیسک از نظر محل

• فتق از بخش خارج (Lateral Herniation) :

1. نوکلئوس (هسته) از سمت خارج آنالوس بیرون می‌زند.
2.  معمولا بر روی عصب هم شماره مهره فشار وارد می‌کند.

• فتق از بخش پشتی_خارجی (Posterolateral Herniation) :

1. نوکلئوس از سمت پشتی_خارجی آنالوس بیرون می‌زند.
2. معمولا فشار بر عصب مهره پایینی است. (شکل زیر)

• فتق از بخش پشتی و مرکز (Medullary or Central Herniation) :

1. دیسک از پشت بیرون زده و در کانال نخاعی فتق ایجاد می‌شود.
2. نوع دو طرفه این فتق با نام پاراسنترال عنوان می‌شود.

انواع فتق دیسک از نظر شدت آسیب

• Bulging :

1. آنالوس و نوکلئوس سالم بوده و ممکن است فقط اندکی برجستگی در فیبرهای آنالوس ایجاد شده باشد.
2. فشار به رباط طولی پشتی وارد می‌شود.
3. در این شرایط بیمار یک درد مبهم گزارش می‌کند.
4. باید توجه نمود که ممکن است بیمار ماه ها در این مرحله قرار داده باشد و به دلیل «عدم فشار بر عصب» دردی را گزارش نکند.

• Protrusion :

1. دیسک به رباط طولی پشتی و لایه دورا (Dura Matter) فشار می‌آورد.
2. در این شرایط بیمار از یک درد عمقی و مبهم در ناحیر کمر و ساکروایلیاک شکایت می‌کند.
3. در این حالت فیبرهای درونی آنالوس پاره شده ولی فیبرهای بیرونی آن هنوز سالم اند.

نکته : باید توجه نمود تا زمانی که فشار در سطح دورا بوده و به ریشه عصبی و نخاع نرسیده است، بیمار نمی‌تواند الگوی مشخصی را برای درد خود گزارش دهد.

• Extrusion :

1. فیبرهای آنالوس دچار پارگی شده و خروج محتویات هسته دیسک (بدون جدا شدگی از هسته مادر) سبب تحریک ریشه های عصبی می‌شود.
2. ارتباط بخش فتق شده با بخش مرکزی دیسک از بین نرفته است.
3. در این شرایط یک درد شدید و تیز مربوط به ریشه عصبی ایجاد می‌شود (سیاتیکا).

• Sequestration :

1. دیسک فتق شده پاره می‌شود و مایع ژلاتینی هسته در اطراف ریشه عصبی و دورا جریان می‌یابد (دورا خارجی ترین لایه پرده مننژی‌ است که اطراف نخاع قرار گرفته و آن را در برمی گردد).
2. ارتباط بخش فتق شده با بخش مرکزی دیسک از بین می‌رود.
3. در این شرایط واکنش های عصبی در بافت هایی که عصب آنها دچار تحریک شده است، ایجاد می‌شود.
4. شایع ترین علامت، بروز درد در ناحیه پشت است‌.
5. در صورتی که قطعه جدا شده وارد کانال نخاعی شود، نیاز به جراحی وجود دارد.

برخی ویژگی های بیماران مبتلا به فتق دیسک

• سن : معمولا این بیماران در محدوده سنی 20 تا 45 سال قرار دارند.

نکته : گرچه با بالا رفتن سن، دیسک شروع به از دست دادن آب درون هسته‌ای خود می‌کند و به این ترتیب انعطاف پذیری خود را از دست می‌دهد، اما با بالا رفتن سن احتمال فتق دیسک افزایش نمی‌یابد. علت آن است که با بالا رفتن سن در صورت پارگی آنالوس، چیزی از نوکلئوس به صورت ژلاتین و مایع وجود ندارد تا بیرون ریخته شده و بر روی عصب فشار آورد.

• جنسیت : نسبت درگیری مردان به زنان، 3 به 2 است.
• محل درگیری :

بر اساس مطالعه یکی از محققان، در ۱۰۰ مورد جراحی دیسک ناحیه کمر :

1.  46.9 درصد از جراحی های دیسک کمری مربوط به دیسک کمری_خاجی (لومبوساکرال) است.
2.  40.4 درصد از درگیری های دیسک مربوط به سگمان L4_L5  است.
3. 2.1 درصد از درگیری ها در سه دیسک بالایی ناحیه کمری بروز می‌کند.
4.  10.7 درصد از درگیری های دیسک نیز مربوط به هردو ناحیه بالایی و پایینی کمر می‌باشد.

در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.