فیزیوتراپی در سندروم گیرافتادگی شانه

 ناحیه شانه یکی از مهم ترین ناحیه های عملکردی بدن میباشد که شامل 3 مفصل حقیقی:

1. مفصل بین جناق و ترقوه (sternoclavicular)
2. مفصل بین ترقوه و استخوان کتف (acromioclavicular)
3. مفصل بین استخوان کتف و بازو (glenohumeral)

و  1  غیر حقیقی به نام:

1. مفصل بین استخوان کتف و قفسه سینه (scapulothoracic)

میباشد.

در این ناحیه ثباتی که عضلات ایجاد می کنند از اهمیت زیادی برخوردار است که به آن به اصطلاح dynamic stabilization می گویند. به طوریکه با عملکرد نامناسب عضلات در این ناحیه، شانه دچار بی ثباتی شده و عملکردش مختل می شود.
در ناحیه شانه، یکی از فضاهایی که هم از لحاظ عملکردی و هم از لحاظ محتویاتی که درون آن وجود دارد، از اهمیت زیادی برخوردار است، فضای ساب آکرومین و یا سوپراهومرال میباشد. سقف این فضا را قوسی به نام کوراکوآکرومیال ساخته است که شامل زائده کوراکوئید، لیگامان کوراکوآکرومیال، آکرومین و مفصل آکرومیوکلاویکولار می باشد. (شکل 1)

نکته ای که در سندروم گیرافتادگی شانه برای ما حائز اهمیت است این است که این فضا به هر دلیلی تنگ شده و هنگام بالا آوردن دست ها، بیمار احساس درد میکند و توانایی بالا آوردن کامل دست ها را ندارد.

عناصری که ممکن است با قوس کوراکو آکرومیال برخورد داشته باشند و ایجاد درد کاهش دامنه حرکتی کنند شامل موارد زیر می باشند((شکل 2)):

• بورس ساب آکرومین
• عضلات چرخاننده شانه
• تاندون عضله دوسر بازویی

• دلایل برزو بیماری گیر افتادگی شانه

برای بروز این بیماری 3 تئوری وجود دارد:

• تئوری عدم خونرسانی:

یک عضله مهم به نام سوپرااسپیناتوس در این ناحیه وجود دارد که عدم عملکرد درست آن به منجر به بروز این بیماری میشود. این عضله از خونرسانی ضعیفی برخوردار است. همین موضوع منجر به این میشود که در جوانان در فعالیت های ورزشی مانند بیسبال و تنیس و یا در بزرگسالان به دلیل الگو های غلط حرکتی و افزایش سن، آسیب های کوچک در ناحیه تاندون عضله سوپرااسپیناتوس، و در پی آن عدم ترمیم مناسب به دلیل خونرسانی ضعیف این منطقه، منجر به آسیب این عضله شود.

• تئوری مکانیکی-آناتومیکی:

گاهی اوقات مشکل در ساختار استخوانی است و بدشکلی مادرزادی آکرومین میتواند دلیل اصلی بروز علائم این بیماری باشد. بد شکلی های آکرومین را می توان به سه شکل زیر تقسیم بندی کرد که type III از انواع دیگر خطرناک تر است. (شکل 3)

• تئوری کینزیوپاتولوژی:

گاهی اوقات مشکل به تنهایی منشا شانه ای ندارد و این مکانیک های اشتباه استخوان کتف است که منجر به عدم کارایی مناسب عضلات و عدم توانایی کافی برای بالا آوردن دست میشود. به طور مثال اگر عضله ذوزنقه ای (trapezius) عملکردش مختل شود، فرد توانایی بالاآوردن دست هایش به مقدار زیادی از دست می دهد.

• علائم و نشانه های بروز سندروم گیرافتادگی شانه چیست؟

اگر چند مورد از نشانه های زیر را در خود دیدید میتوانید به مبتلا بودن به این بیماری شک کنید و از یک متخصص برای مشاوره کمک بگیرید.

• محل درد:

محل دردی که معمولا بیماران دارای عارضه سندروم گیر افتادگی شانه از آن شکایت میکنند، قسمت خارجی بازو می باشد. گاهی این درد تا قسمت خارجی ساعد و انگشت شست نیز انتشار پیدا میکند.

• شروع درد:

شروع درد تدریجی و بدون برخورد ضربه به مفصل شانه می باشد. ممکن است درد به دنبال انجام حرکات تکراری و یا طولانی مدت ایجاد شود. همینطور ممکن است این درد ماه ها و یا سال ها به همراه بیمار بوده باشد.

• وضعیت شغلی:

کار و فعالیت های مکرر در بالاتر از سطح شانه سبب بروز عارضه میشود، به طوری که در مکانیک ها، نقاش ها و تنیس بازان این عارضه شایع تر است.

• وظعیت بدنی نامناسب:

نشستن های نامناسب که سبب جلو آمدن سر (forward head posture) و یا شانه گرد شده (rounded shoulder) می تواند از علائم این عارضه باشد.

• احساس درد بیمار هنگام پوشیدن پیراهن

• تحلیل رفتن عضلات ناحیه شانه

• درد در هنگام بالا آوردن دست از کنار بدن به سمت بالا در زاویه 45-60 تا 120 درجه و انتهای دامنه حرکتی

• Drop test:

از فردی بخواهید دست شما تا را تا 90 درجه بالا بیاورد و سپس دست شما را رها کند. اگر هنگام پایین آوردن دست احساس درد کردید و یا توانایی به آرامی پایین آوردن دست را نداشتید، میتوانید به این عارضه شک کنید.

• Impingement syndrome test:

یک تست اختصاصی این عارضه است که باید توسط متخصص و یا فیزیوتراپیست صورت گیرد و به شکل زیر میباشد (شکل 4):

مقاله مرتبط: فیزیوتراپی در فروزن شولدر

• درمان فیزیوتراپی سندروم گیرافتادگی شانه

به طور کلی این بیماری به 2 فاز حاد و مزمن تقسیم بندی میشود و مداخلات فیزیوتراپی آن نیز به تبع متفاوت خواهد بود:

• فیزیوتراپی در مرحله حاد بیماری سندروم گیرافتادگی شانه

• درمان با استفاده از مدالیتی در مرحله حاد

1.  استفاده از گرما چه سطحی و چه عمقی در مرحله حاد جایز نمیباشد و بهتر است از سرما استفاده شود.
2. استفاده از مدالیتی Conventional TENS جهت کاهش درد.
3. استفاده از اولتراسوند جهت تسریع روند التهاب و جهت دهی مناسب فیبر های در حال تشکیل
4. استفاده از لیزر جهت تسریع فرایند ترمیم بافت
5. استفاده از فونوفورزیس دارو های مختلف جهت کاهش درد و التهاب. داروهایی مانند پیروکسیکام، دیکلوفناک، هیدروکورتیزون و دگزامتازون برای این کار مفید می باشد.
6. استفاده از یونتوفورزیس دگزامتازون نیز مفید میباشد.

• تمرین درمانی در مرحله حاد بیماری سندروم گیرافتادگی شانه

تمرینات در این مرحله باید سبک و محدود و از نظر تکرار و شدت نیز پایین باشند. این تمرینات باید بدون درد باشد و بیمار باید از فعالیت هایی که دست او را بالاتر از 90 درجه قرار میدهد و وضعیت دردناک ایجاد میکند مانند فعالیت هایی که در آن شانه به سمت داخل میچرخد، خودداری کند.
یکی از انواع تمریناتی که کمک میکند بیمار در محدوده بدون درد عضلاتش را تقویت کند و دامنه حرکتی بیشتری بدست بیاورد، چرخش محوری شانه در حالت بی وزنی میباشد. (شکل 5)

• فیزیوتراپی در مرحله مزمن بیماری سندروم گیر افتادگی شانه

• درمان با استفاده از مدالیتی در مرحله حاد

1. استفاده از گرمای سطحی مثل IR و hot pack
2. استفاده از مدالیته های ضد درد مثل acupuncture TENS
   

• درمان های دستی در مرحله مزمن بیماری سندروم گیرافتادگی شانه

 در این مرحله از «ماساژ عرضی اصطکاکی» که جزء کلیدی درمان است استفاده میشود. فیبر های کلاژن در تاندون به موازات هم قرار گرفته است و در صورتی که تاندون دچار آسیب شود بعد از تشکیل فیبر های جدید این فیبر ها نظم و توالی خاصی نداشته و در راستای طبیعی خود قرار نمیگیرند. به همین علت در بین آنها چسبندگی ایجاد میشود. برای قرار گرفتن فیبر ها در جهت و راستای مناسب نیاز به اعمال فشار مناسب است. در مواردی مثل پارگی تاندونی یا آسیب های تازه در لیگامان ها که مجاز به حرکت نیستیم، فشار نرمال باید با روش خاصی به بافت اعمال شود.
یکی دیگر از کارهایی که در برنامه درمانی وجود دارید موبیلیزاسیون سر استخوان بازو به سمت پایین میباشد که این کار در واقع بیومکانیک مفصل شانه را اصلاح میکند.

• تمرین درمانی در مرحله مزمن بیماری سندروم گیرافتادگی شانه

بهتر است شروع تمرینات با تمرینات ایزومتریک در دامنه های مختلف آغاز شده و در ادامه تمرینات اکسنتریک و در اخر از تمرینات پولایومتریک برای بدست آوردن قدرت و ثبات حداکثری استفاده کرد.

1. قبل از شروع تمرینات ایزومتریک گرم کردن مفید میباشد، زیرا گرما باعث کاهش ویزکوزیتی ، افزایش جریان خون و انعطاف پذیری و ایجاد انقباض قوی میشود.
2. تمرینات در این مرحله از صفحه ای با 30 درجه زاویه به سمت جلو  آغاز شده، این امر به علت کمتر بودن ایمپینجمنت در این صفحه نسبت به صفحات دیگر است. (شکل 6)
   
   در این تمرین بیمار در حالتی که شانه اش را به سمت داخل چرخانه است و دستش را حدود 30 درجه به سمت جلو آورده است، از او خواسته میشود که با وزنه ای که در دست دارد، دستش را تا 90 درجه به سمت بالا بیاورد.
3. در این مرحله به صورت کلی توصیه میشود که بیمار از تمرینات زنجیره بسته برای ایجاد ثبات داینامیک استفاده کند. (شکل 7)

نمونه ای از تمرینات پلایومتریک که در سطح پیشرفته درمانی انجام میگیرید به صورت زیر است. این تمرینات همچنین توصیه میشود که در صفحات دیاگونال برای اثر گذاری حداکثری و تحریک گیرنده ها عمقی صورت گیرد. (شکل 8)

هشدار: در نظر داشته باشید که تمام مداخلات و تمرین هایی که در بالا ذکر شد، حتما باید تحت نظر فیزیوتراپیست انجام شود و از انجام آن ها بدون مشورت با فیزیوتراپیست خودداری کنید!

• درمان جراحی سندروم گیر افتادگی شانه

معمولا این بیماری به درمان فیزیوتراپی پاسخ خوبی می دهد و نیازی به عمل جراحی برای این بیماری نمی باشد ولی در مواردی درمان این بیماری نیازمند عمل جراحی میباشد مثل:

1. اگر مداخلات فیزیوتراپی انجام گرفت و همچنان بیمار درد هنگام بالا آوردن دست و کاهش دامنه حرکتی را دارد و این موضوع 3 تا 6 ماه است که ادامه دارد، جراحی برای بیمار تجویز میشود.
2. اگر محتویات موجود در فضای ساب آکرومیال دچار فیبروز و یا تغییرات استخوانی غیر برگشت پذیر شده باشند و یا رسوب کلسیم در عضلات روتاتور کاف مشاهده شود.
3. پارگی نسبی و یا کامل عضلات روتاتور کاف

در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.

منابع:
1- Management of Common Musculoskeletal Disorders: Physical Therapy Principles and Methods

2- Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques Book by Carol Kisner

3-  فیزیوتراپی در ضایعات شایع عضلانی اسکلتی نوشته مرضیه یاسین و امیر احمدی

4-   Book by Pamela K. Levangie Joint Structure And Function