پیچ خوردگی های مچ پا از شایع ترین عارضه هایی هستند که مچ پا را درگیر می کنند. این عارضه معمولا در پی پارگی یا کشیدگی لیگامان های مچ پا مانند لیگامان تیبیوفیبولار قدامی، لیگامان کالکانئوفیبولار و لیگامان تالوفیبولار خلفی.
حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد پیچ خوردگی ها مربوط به کشش این سه لیگامان می شود.
همچنین می توان به لیگامان های کالکنئوکوبوید، کالکانئوفیبولار نیز اشاره کرد که درصد کمی را به خود اختصاص می دهند.
آناتومی مچ پا
مفصل مچ پا متشکل از سه استخوان تبیا، فیبولا و تالوس می باشد.
لیگامان های تیبیوفیبولار قدامی، کالکانئوفیبولار و تیبیوفیبولار خلفی ثبات را در قسمت خارج مچ پا ایجاد می کنند در حالی که لیگامان های دلتوئید، تیبیوکالکانئال و تیبیونویکولار وظیفه تامین ثبات را در قسمت داخلی مچ پا انجام می دهند.
شایع ترین لیگامانی که در این عارضه آسیب می بیند، لیگامان تیبیوفیبولار قدامی است که معمولا با آسیب لیگامان کالکانئوفیبولار نیز همراه می شود.
مکانیزم کشیدگی این تاندون ها به این صورت است که معمولار معمولا مچ پا به شکل ناگهانی و کنترل نشده به inversion و plantar flexion می رود.
دسته بندی پیچ خوردگی های مچ پا
فارغ از این مسئله که لیگامان های قسمت خارجی یا داخلی مچ پا آسیب دیده اند، شدت آسیب دیدگی این لیگامان ها با سه درجه بندی (grade) نشان داده می شود، به طوری که شدت آسیب لیگامان، مقدار شلی مفصل و مقدار دیسفانکشن مفصل با افزایش این درجه بندی، افزایش می یابد.
- درجه ۱ (grade 1): پیچ خوردگی مچ پا صرفا موجب کشیدگی فیبر های لیگامان میشود
- درجه ۲ (grade 2): پیچ خوردگی مچ پا موجب پارگی جزئی در فیبر های لیگامان میشود
- درجه ۳ (grade 3): پیچ خوردگی مچ پا موجب پارگی کامل فیبر های لیگامان میشود.
مکانیزم آسیب در پیچ خوردگی مچ پا
مکانیزم کشیدگی این تاندون ها به این صورت است که معمولا مچ پا به شکل ناگهانی و کنترل نشده به inversion و plantar flexion می رود.
مکانیسم شایع پیچ خوردگی در حرکت کنترل نشد inversion و plantar flexion را در شکل زیر مشاهده می کنید:
علائم بالینی در پیچ خوردگی مچ پا
- علائم بالینی در پیچ خوردگی درجه 1 مچ پا:
- کشیدگی لیگامان تیبیوفیبولار قدامی
- حساسیت و درد موضعی در محل کشیدگی
- عدم وجود بی ثباتی مفصل
- حائز توانایی وزن انداختن کامل روی پا (full weight bearing)
- عدم وجود تورم
- اختلال عملکرد (dysfunction) جزئی
- علائم بالینی در پیچ خوردگی درجه 2 مچ پا:
- پارگی جزئی لیگامان های تیبیوفیبولار قدامی و کالکانئوفیبولار
- حساسیت و درد به نقاط محل آسیب نیز منتشر می شود
- وجود بی ثباتی جزئی مفصل
- الگوی راه رفتن ضد درد و وجود درد هنگام وزن انداختن روی پای آسیب داده
- تورم جزئی تا متوسط
- اختلال فعالیت (dysfunction) جزئی تا متوسط
- علائم بالینی در پیچ خوردگی درجه 3 مچ پا:
- پارگی کامل لیگامان های تیبیوفیبولار قدامی، کالکانئوفیبولار یا تیبیوفیبولار خلفی
- مانند مورد قبل حساسیت و درد به نقاط محل آسیب نیز منتشر می شود
- وجود بی ثباتی مفصل به صورت متوسط تا شدید
- ناتوانی کامل در وزن انداختن روی پای آسیب دیده بدون حمایت
- تورم شدید
- اختلال عملکرد (dysfunction) متوسط تا شدید
یافته های رادیوگرافیک در پیچ خوردگی مچ پا
عکس برداری غالبا جهت افتراق آسیب دیدگی لیگامان ها از شکستگی قوزک های داخلی و خارجی، استخوان تالوس و انگشت پنجم انجام می شود.
عکس های رادیوگرافی جهت تشخیص و افتراق آسیب دیدگی در ناحیه مچ پا باید شامل سه نمای قدامی خلفی (AP)، نمای خارجی (lateral) و نمای گنبدی (mortise view) باشد.
جهت تشخیص آسیب دیدگی لیگامان های ناحیه مچ پا معمولا از نمای های stress view استفاده می شود.
برای مثال جهت بررسی آسیب دیدگی لیگامان های قسمت خارجی مچ پا، تکنسین رادیولوژیست مچ پا را به inversion می برد و در این نما عکس گرفته میشود؛ در صورتی که فاصله استخوان تالوس و فیبولار بیش از اندازه استاندارد خود گزارش شود نشان دهنده آسیب لیگامان تالوفیبولار قدامی و خلفی خواهد بود.
نمای stress view جهت تشخیص آسیب دیدگی لیگامان های داخلی مچ پا را در شکل زیر نشان داده شده است:
درمان فیزیوتراپی در پیچ خوردگی مچ پا
به طور کلی در فاز حاد تمرکز بر کاهش تورم، التهاب و درد می باشد. دوره بی حرکتی بیمار با توجه به میزان درجه آسیب او تعیین می شود. غالبا برای آسیب های گرید ۱ و ۲ از اسپلینت و برای گرید 3 از گچ استفاده می شود. برای آسیب های درجه ۱ و ۲ دوره بی حرکتی حداکثر تا یک هفته و برای آسیب دیدگی درجه ۳ حداکثر تا سه هفته توصیه می شود.
در فاز تحت حاد، تمرکز بر کاهش درد، کاهش التهاب، تقویت حرکات در دامنه قابل تحمل می باشد. در این فاز ترمیم بافت و پروفیلاسیون کلاژن ها اتفاق می افتد، در نتیجه در اثر استرس بیش از حد به بافت ممکن است بافت در حال ترمیم دچار آسیب دیدگی مجدد شود.
در فاز بازتوانی تمرکز بر بهبود قدرت عضلات، بهبود استقامت عضلات، تعادل و تمرینات حس عمقی می باشد.
در این مرحله بافت طی فرایند ترمیم خود نیازمند تغذیه مناسب می باشد که این مهم با کشش های کنترل شده به بافت می تواند تسریع یابد و کلاژن های تشکیل شده را در راستای طبیعی خود قرار دهد.
طبق شواهد تمرین درمانی در این فاز باعث تقویت مکانیکی و ساختاری لیگامان در حال ترمیم می شود.
درمان فیزیوتراپی در پیچ خوردگی مچ پا شامل مراحل زیر می باشد
۱- مرحله حاد (acute)
۲- مرحله تحت حاد (subacute)
۳- مرحله بازتوانی (rehabilitative)
۴- مرحله عملکردی (functional)
- فاز حاد پیچ خوردگی مچ پا
اهداف درمان در مرحله حاد شامل کاهش تورم، کاهش درد، وزن انداختن متناسب با مقدار آسیب دیدگی و جلو گیری از آسیب بیشتر می باشد.
مداخلات در فاز حاد پیچ خوردگی مچ پا
- مداخلات در فاز حاد (۳ تا ۷ روز) شامل یخ، فشار (compression) با استفاده از بانداژ های خاص، قرار دادن پای بیمار در حالت elevation و استراحت می باشد.
- برای جلو گیری از آسیب دیدگی بیشتر می توان از تیپ(tape) و اسپلینت استفاده کرد.
- همچنین به بیمار توصیه میشود برای راه رفتن از کراچ استفاده کند
- برای کمک به پروسه ترمیم از اولتراسوند استفاده میشود
- فاز تحت حاد پیچ خوردگی مچ پا
اهداف: کاهش تورم، کاهش درد، افزایش دامنه غیر دردناک حرکت (pain free ROM)، شروع تمرینات تقویتی، شروع تمرینات حس عمقی (proprioceptive)
مداخلات در فاز تحت حاد پیچ خوردگی مچ پا
- مدالیته ها جهت کاهش درد و تورم: یخ، الکتروتراپی شامل IF و high voltage و US، ماساژ
- تمرین درمانی: تمرینات اکتیو دامنه حرکتی در جهات dorsi flexion، inversion، eversionتمرینات ایزومتریک، تمرینات کشش عضلات invertor و plantar flexor موبیلیزیشن گرید ۱ و ۲
نمونه از تمرینات تعادلی جهت تقویت حس عمقی را در شکل زیر نشان داده شده است:
فاز بازتوانی در پیچ خوردگی مچ پا
اهداف: افزایش دامنه حرکتی - پیشرفت دادن تمرینات تقویتی - پیشرفت دادن تمرینات حس عمقی - وزن انداختن روی پای آسیب دیده و تمرینات الگوی راه رفتن
- مداخلات فیزوتراپی در فاز بازتوانی پیچ خوردگی مچ پا
تمرین درمانی: کشش عضلات گاستروکنمیوس و سولئوس با شدت بیشتر نسبت به فاز قبل - تمرینات تقویتی در حالت ایستاده شامل تمرینات Heel raise و Toe raise - تمرینات اسکوات - تمرینات ایزوتونیک با استفاده از Thera band - تمرینات single leg balace - حفظ تعادل روی tilt board
در شکل های زیر تمرینات heel raise و تمرینات تقویتی عضلات مچ پا را مشاهده می کنید:
فاز فانکشنال در پیچ خوردگی مچ پا
اهداف: به دست آوردن قدرت کامل - بیومکانیک طبیعی - بازگشت به تمرینات حرفه ای در صورتی که ورزشکار حرفه ای باشد
- مداخلات فیزوتراپی در فاز فانکشنال پیچ خوردگی مچ پا
تمرین درمانی: ادامه تمرینات فاز قبل در بُعد دامنه حرکتی و تمرینات تقویتی - اضافه شدن تمرینات دویدن و تمرینات مختص به ورزش حرفه ای بیمار
در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.
در صورت داشتن سوال از لینک پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.